周应芳医生的科普号

内异症患者之所以需要长期管理，首先，因为内异症病因不明；其次，内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长，甚至侵犯肠道、阴道、输尿管和膀胱等，手术难以彻底[1]；另外，内异症是个慢性疾病，术后容易复发，难以根治，需要长期使用药物控制；最后，内异症可以发生癌变，直接危害患者生命。一.内异症的主要病因难以去除 内异症病因虽然有多种学说理论并存,但是，仍不明了，因此，治疗时难以去除病因。不过，已知内异症主要诱因是经血逆流子宫内膜腹腔种植，在此基础上，郎景和院士2003年首先提出“在位内膜”决定论，强调了这才是内异症的“源头学说”[2]。业已证实， 经期经血逆流很常见，可达70%～90%。内异症手术即便是彻底切除了病灶，但是，只要患者未绝经或术后不使用抑制卵巢的药物，经血逆流仍在所难免，新的内膜种植导致内异症复发也只是时间问题。所以，使用药物抑制卵巢或减少经血量来推迟或阻止内异症复发将是个长期任务。二.内异症是慢性疾病，需要长期维持药物治疗内异症一种慢性复发性疾病，患者发生哮喘、某些自身免疫性疾病、 心血管系统疾病以及某些特应性疾病的风险也增加[3-4]。韩国多中心资料表明，术后长期药物治疗对卵巢子宫内膜异位囊肿复发具保护因素。不过，他们发现长期药物治疗也只是使病灶处于低活性状态，并不能真正意义上控制残余病灶[5]。内异症术后年复发率约10%，药物治疗只能暂时缓解症状，停药后症状常复发，因此，患者术后如果不打算生育，也需长期药物治疗来防止或延缓内异症复发，尤其是有明显疼痛症状或合并子宫腺肌病的患者。常用药物有GnRH-a、孕三烯酮、复方口服避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统。有证据表明，为降低内异症复发率GnRH-a 使用6个月的效果大于使用3个月。为了增加患者的顺应性及保证6个月的疗程，反向添加疗法 ( add-back therapy)提倡多用、早用，才能达到预期目标[6]。今年初，FDA 同意配合反向添加疗法可以延长GnRH-a到1年。 实际上，从欧洲治疗内异症及子宫肌瘤的经验看来，配合反向添加疗法，可以较安全地延长GnRH-a的使用时间至3年～5年甚至更长时间。GnRH-a与莉芙敏联合调节可以达到与替勃龙相同的反向添加效应，而不良反应明显少。GnRH-a 6个月之后周期服用复方口服避孕药可以阻止卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发。实际上，复方口服避孕药本身也可降低卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发，而且，与周期性服药相比，连续服用复方口服避孕药对痛经更有效[7]。预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发服用半年地诺孕素与GnRH-a使用半年效果相似[8]。地诺孕素使用1年也相对安全有效。地诺孕素治疗内异症的Ⅲ期临床试验已经完成，预计今年或明年将在我国上市使用。对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置左炔诺孕酮宫内缓释系统不但可明显降低疼痛的复发率，还可以明显降低卵巢子宫内膜异位囊肿的复发率[9]，而且，还有助于维持骨密度。左炔诺孕酮宫内缓释系统还可治疗直肠阴道膈内异症。国内有报道内异症术后使服用三烯酮或注射醋酸亮丙瑞林治疗3个月，之后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统两者效果相似，均可以达到长期治疗内异症和减少复发的目的[10]。2008年首先由Kitawaki等提出维持治疗（Maintenancetherapy）概念，指的是内异症保守性手术后先用GnRH-a6个月，之后用递减剂量达那唑或复方口服避孕药继续治疗6个月，结果，GnRH-a的疗效得以维持到术后至少1年[11]。近年来，国内学者也开始关注内异症保守性手术后长期治疗问题[12-13]。刘淑娟等还提出了“降阶梯治疗”概念及长期管理的策略,并就如何实现“长期或终生管理”理念发表建议[14]。治疗内异症的药物种类虽然较多，但每种药物都受限于各自的适应证、禁忌证和疗程。不同药物长期序贯治疗应该是以后维持治疗发展的方向，比如GnRH-a或孕三烯酮半年，之后避孕药包括左炔诺孕酮宫内缓释系统维持治疗；也可GnRH-a或孕三烯酮各3三个月，之后使用复方口服避孕药或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统维持，直到患者打算生育时停用。值得注意的是，即使连续多年药物治疗，患者闭经，但是肠道的异位病灶仍可能长大，因此，术后长期药物治疗中还应检测异位病灶大小。三. 内异症有类似恶性肿瘤一样的生物学行为内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长。上个世纪初，子宫内膜深部浸润概念首先被提出来，直到上世纪90年代，才有今天深部浸润型内异症（DIE）的明确的定义，即病灶浸润后腹膜深度≧5mm。DIE常见发病部位在宫骶韧带、阴道穹隆及肠道，膀胱和输尿管少见。DIE确切发病率尚不清楚，可能远超出我们想象。越来越多的证据表明。内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与DIE有密切关系，而切除DIE病灶能显著改善疼痛症状。卵巢子宫内膜异位囊肿患者常合并DIE，尤其是在患侧子宫骶骨韧带上，但是，由于医生认识不足，或由于异位囊肿常常和患侧子宫骶骨韧带有致密粘连，以及该处常有直肠粘连甚至输尿管粘连扭曲，切除这些DIE并非易事，为减少并发症多数妇科医生常常采取视而不见的做法。这些留下的DIE病灶恰恰是患者术后疼痛等复发的主要原因 [15-16]。DIE可以压迫或直接侵犯输尿管，引起输尿管狭窄和肾积水，甚至导致肾功能丧失[17]。因此，对DIE患者要注意是否存在输尿管内异症，在长期术后随访时也要警惕这种少见但危害大的合并症发生。 四．内异症癌变已经引起人们重视内异症患者患卵巢上皮性癌的可能性是正常人的2倍，其中主要是是卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌。一般多为卵巢子宫内膜异位囊肿癌变，尤其常见于病程长，年龄较大及合并不孕者。所幸内异症癌变通常需要较长时间，容易达到早期诊断[18]。囊肿直径>10cm或有明显增大趋势、绝经后复发、疼痛节律改变、痛经进展或呈持续性、影像检查有实性或/和乳头状结构及病灶血流丰富、血清CA125明显升高（>200 IU/ml）时要警惕恶变[1]。内异症还会增加乳腺癌和皮肤黑色素瘤的发病率[4]，在长期治疗期间也要注意监测。总之，内异症患者需长期管理。对内异症这种慢性疾病要做好打持久战的准备，也要让患者及家属认识到长期维持治疗的重要性。术后长期药物治疗中还应检测异位病灶大小及病变是否累计输尿管，并注意内异症癌变征象及伴随其他高危恶性肿瘤的监测。

（仅供找周应芳大夫看病的患者参考）就诊时间： 特需门诊：周一上午 专家门诊：周二下午 周四上午就诊须知： 请注意停诊信息！ 来诊时请携带当地或其他医院的诊治记。门诊建卡（医保卡要激活），挂号，买病历本（复诊时要带上上次就诊的病历本）。 如果有有重要的病理检查，比如怀疑是宫颈癌或癌前病变，子宫内膜增生，卵巢癌等，一定要到原手术医院病理科，把病理玻片拿到手来京进行病理会诊。 我科超声检查一般做阴道超声（无性生活者可做经直肠超声！），所以不需要憋尿做检查，特需门诊一般当天就能做上，专家门诊需要等壹两周。 偶尔可能因出国或开会等原因可能停诊，也许来不及在网上刊登消息，还请大家谅解。住院流程： 一般流程：门诊就诊检查→术前化验（要空腹抽血！外院的大多不认可）→复诊开住院证明→持证明到病房登记排队→电话通知住院。一般从登记到入院需要1-3个月左右。 特殊情况：对个别患者由于种种原因希望尽快手术的，只要月经合适，可以早上不吃，不喝，周一或周三早晨8点钟直接到病房找我，但需要事前商定好。住院注意事项： 一般是需要手术的患者才用住院； 最好在月经干净后住院，尤其是不孕症患者和手术复杂的患者； 血色素≥9克（最好10克以上）才能手术，所以，有贫血的患者需要先纠正贫血：铁剂，抑制月经等； 我院妇科手术常规要求做宫颈脱落细胞学检查（如TCT，LCT或至少有宫颈刮片检查结果），该检查可在当地做； 估计住院时间为1周（微创手术）：比如周一住院→周三手术→下周一出院； 如果无特殊不适，出院当天回家可考虑坐车或飞机。手术时间： 周二上午 周三全天（偶尔仅上午） 周五全天（偶尔仅上午） 术后复查注意事项： 任何时候，如有特殊不适，请尽快与诊治医生联系； 如果感觉好，体力好，工作不累的话，术后1-2周就可以恢复工作； 术后3个月到医院复查（也可先在当地医院复查，有情况时再来京。需要药物进一步治疗的患者请按规定时间复诊）； 复查内容：症状询问，盆腔检查，超声检查（我科超声检查一般当天做不了，所以，可以在当地做了超声带着结果再来复查）等。再次声明：此文仅供找周应芳大夫看病的患者参考（周应芳，2015-12-21）北大妇产儿童医院地址：北京市西城区西安门大街1号，位于府右街北口，中南海北门附近

子宫内膜异位症合并不孕的治疗循证医学资料表明，对轻中度内异症腹腔镜手术能提高患者的生育力[。虽然剥除巧克力囊肿并不能提高患者的妊娠率，但一般认为对大于4cm的巧克力囊肿应先做腹腔镜手术，以降低感染风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗。然而，对不孕患者行IVF-ET要比反复做手术妊娠成功率高。对不孕患者应重视重建子宫直肠陷凹，因为后陷凹封闭明显影响妊娠率。一旦病灶清除、附件粘连分离后，应认真观察卵巢与同侧输卵管的解剖关系，要纠正任何因粘连造成的解剖扭曲，对有生育要求者更应如此。输卵管系膜常常沿壶腹部与卵巢皮质粘连，这些粘连通常覆盖相当一部分卵巢皮质，可能干扰排卵时卵细胞的释放。不仅如此，输卵管伞通常堆积在一起，限制了它的拾卵能力。松解输卵管伞的粘连时，水下松解粘连比起单纯气腹下松解粘连解剖更清晰。先向盆腔灌入乳酸林格氏液使输卵管伞的膜样粘连在清亮液体中漂浮散开，轻的伞漂浮在上面，与正常组织分开，当输卵管伞从伞端皱襞浮起时，用小钳子抓起粘连，使用显微剪刀可以无创伤地松解粘连，一般无出血，不会损伤正常组织。对不孕患者行亚甲蓝输卵管通液试验，有人建议对子宫后位者可同时行子宫悬吊术。若患者按内异症治疗后仍不能妊娠，或年龄较大妊娠困难者，应及时使用助孕技术如宫腔内人工受精及IVF-ET等促进妊娠。（周应芳）

st1\\:*{behavior:url(#ieooui) }子宫内膜异位症是怎么回事？正常情况下，子宫内膜在子宫腔内。如果发现子宫内膜在子宫以外的其他地方生长发育，就叫做子宫内膜异位症。它常见于卵巢和盆腔腹膜等处，外观多呈紫蓝色或暗红色的结节，为其他妇科病所没有。这些长错位置的子宫内膜同子宫里的内膜一样，在月经期间也会出血，脱落，但由于排不出来，血蓄积在局部，日积月累，就形成含血的囊肿。长在卵巢上的异位症经常形成这种囊肿，因为囊肿里的出血日子久了变的像巧克力糊一样，所以，有人美其名曰“巧克力囊肿"。实际上，和食用的巧克力完全是两码事儿。 子宫内膜还可以在子宫本身的肌肉里生长，以往称为“内在性子宫内膜异位症”，现在称为子宫肌腺病。早在1860年，国外就有异位症的记载。但直到本世纪20年代后，才受到妇科医生的普遍重视。现在，异位症已成为全球常见妇女病，估计妇女人群中患病率高10%–15%。错位的子宫内膜从哪里来?异位症比较奇怪，它是良性病，但却具有类似恶性肿瘤的一些行为。比如，它能向周围的组织器官浸润生长，并干扰它们的正常功能，更可以像癌症那样，跑到远离子宫的部位，如肺、肢体、皮肤和肚脐等地方生长。为什么子宫内膜会到子宫以外的地方生长发育?是子宫里的内膜移动过去的，还是这些地方的细胞自己变的?70多年来，人们对此做了大量研究，提出的假说不下10多种。摇身一变：人体的组织并不是一成不变的。当受到一些刺激时，一些细胞可以变成另一种细胞，这一现象医学上称之为“化生”。国外著名病理学权威迈尔早就认为，若妇女来月经时有血进入腹腔，月经血可刺激卵巢表面的细胞，使它们变成子宫内膜，即可引起异位症。虽然这一假说尚无足够的证据，但这种可能性无疑是存在的。顺水漂流：像癌症那样，子宫内膜也可以进入子宫的血液和淋巴液漂流到远离子宫的部位，比如肺、鼻子、肢体和肚脐等，引起这些地方的异位症。然而，这些异位症均罕见，因此，这种假说只能说明这些少见部位异位症的发病原因。月经播种：正常妇女每个月要来1次月经。月经实际上是子宫内膜坏死、脱落伴出血所形成的。桑普森医生最早发现，生殖器官有畸形或梗阻以至月经期经血流出不畅的妇女，在较小的年龄即可以得严重的异位症。因此他提出了“经血逆流子宫内膜种植”假说，认为妇女月经期时，月经血若通过子宫两侧的输卵管流向盆腔，经血中的子宫内膜就会播种到卵巢、腹膜等处，从而发生异位症。大量研究证明，月经血中确实有活的子宫内膜细胞。含有活子宫内膜细胞的月经血，也确实能通过输卵管流到盆腔，其中的内膜细胞也确实能存活下来。若条件合适，它们在此安家落户衍息繁殖，逐步发展壮大，就形成了子宫内膜异位症。和前面提到的假说相比，人们认为种植假说引起异位症的可能性最大。然而，近年来发现妇女月经期经血流向腹腔的现象很常见，可达70%～90%左右。为什么只有15%的妇女得异位症呢？人们推测可能还有其他原因，现举例如下：卵巢内分泌功能：异位症患者以30岁～40岁最多见。这也是妇女卵巢功能最旺盛的时期，而尚未来月经的小女孩得异位症者罕见。年轻时得异位症的妇女，绝经后异位症会逐渐消退。这些均说明，卵巢的内分泌功能和异位症的发生有密切关系。免疫因素：国内外研究均发现，异位症患者常有免疫功能异常和免疫平衡失调。因此猜想有免疫功能异常的妇女比较容易得异位症。卵巢排卵异常：正常妇女每月排卵一次。排卵时卵泡破裂后卵子进入腹腔，含高浓度雌激素的卵泡液，可以阻止进入腹腔的子宫内膜细胞的生长发育。研究发现，不少异位症患者缺乏排卵这个过程，当然也不会有卵泡液流入腹腔，所以有利于进入腹腔的子宫内膜细胞的生长。久而久之，就可能发生异位症。遗传因素：国外和我们的研究都发现，异位症患者的直系亲属也容易得异位症。而且一旦得病，往往比较严重。我们报道过一家3姐妹都得了异位症。现在还发现, 异位症发病还可能与基因变异有关。子宫内压力升高：假如月经期宫内压力较高，经血顺输卵管流进腹腔的量势必增多。这样进入腹腔的子宫内膜细胞将增多，得异位症的机会自然也增加。能引起宫内压的情况有宫颈狭窄、生殖道畸形或梗阻，以及子宫强烈收缩（痛经）等。我们也发现这些患者确实容易得子宫内膜异位症。总之，异位症的发病原因较为复杂，很可能有许多因素共同参与，不好以单一理由来解释。为什么异位症越来越常见？得异位症的妇女越来越多，原因也是多方面的。首先，近年来人们对异位症的认识有了很大的提高。比如对痛经、下腹痛、盆腔小包块和不孕症等，过去，医生常认为是盆腔炎等，而现在，医生首先想到的是异位症。警惕性一高，发现异位症的机会也就多了。另外，现在国内广泛开展了妇科腹腔镜检查及手术，大大提高了盆腔疾病诊断的准确性。经过腹腔镜检查，人们发现原以为是盆腔炎、卵巢小肿瘤或原因不明的不孕症，其实不少是异位症。至于异位症在妇女人群中是不是真的多了，目前还不太清楚。虽然一般认为异位症发病率明显升高，但这都是在医院妇科住院患者中统计出来的，并不能代表妇女人群中的实际发病情况。国内不少人认为异位症发病率升高和人工流产普遍应用有关，但是我们和协和医院的流行病学调查资料却不支持这个假设。异位症有那些表现？疼痛是异位症的主要症状之一。有痛经者约占70％。年轻妇女可以有痛经，一般以月经第一天最重，以后很快好转。随着年龄增长疼痛程度逐渐减轻，婚后或生孩子后一般痛经消失。如果原来没有痛经，几年后或生孩子后才开始出现，或者原来有痛经，以后越来约重，生孩子后也不见好转，都可能是得了异位症。异位症的痛经还有一个很大特点，就是越疼越厉害，不少人为此去看病。此外，原来痛经的妇女，如果痛经的时间发生了变化，比如，原来是月经第1－2天，现在整个月经期都痛，有的提前几天就开始痛，月经干净了肚子还在痛，都要想到异位症。“巧克力囊肿”还容易在月经期及其前后破裂，造成突发性下腹痛，有时容易误诊为阑尾炎而到外科去做手术。此外，约1/3的患者诉说性交时小腹痛，有的十分厉害，因而惧怕同房。还有1/3的妇女经常感到一侧或双侧下腹痛，可能和“巧克力囊肿"或者盆腔粘连有关。异位症的典型的症状还有肛门坠痛，刺痛或抽痛，轻者只是来月经时有，重者平时总有。少数患者疼痛还向大腿或外阴部放射。异位症还有一个奇怪现象，就是肚子痛的程度和疾病的严重程度没有明显关系。我们碰到过比儿头还大的“巧克力囊肿"，患者没有腹痛。而有些人只是子宫后方长了一些异位症结节，却疼得不能忍受。不孕是异位症的另一主要症状。 约1/3 -1/2的患者不孕。不怀孕的妇女中大约1/3－1/2有子宫内膜异位症。月经异常 。可有经量增多，经期延长及经前淋漓出血等，和卵巢功能障碍或并发疾病有关。宫颈或阴道的异位症可引起异常出血，甚至大量出血。少数患者有经期发热，多见于有卵巢巧克力囊肿的患者，盆腔粘连较广泛。妇科检查子宫常为后位，后壁峡部、宫骶韧带或后陷凹可触及有明显触痛的硬节。若子宫侧后方可触及活动差的包块，提示合并有卵巢巧克力囊肿。怎样知道自己得了异位症？医生通过询问病史和做妇科检查会得出个初步诊断。还会通过下面的辅助检查来进一步明确异位症的诊断。超声检查 子宫后陷凹可见不规则结节反射，有时可有少量腹水。典型的卵巢巧克力囊肿表现为在子宫后方或侧方，包膜粗糙，内为密集细小强光点反射或不规则反射。血CA125测定 轻度患者血CA125多阴性，中重度患者血CA125多为阳性，对已诊断的异位症患者，定期测定血CA125可用于疗效观察。腹腔镜检查 是异位症诊断的最佳方法。结合活检，腹腔镜诊断率可达100%。典型腹膜病变为煤渣样斑块或暗红色小泡，周围有蜘蛛样挛缩疤痕。近年发现，异位病灶也可表现为红色火焰状、白色水泡状、息肉状和腹膜缺损或凹陷等。卵巢巧克力囊肿（见下图）可通过穿刺抽液而诊断，破裂后流出或稀或稠类似巧克力样的液体（见下图）。但后腹膜，尤其是子宫颈周围直肠附近的病变腹腔镜也许看不到（可以摸到）。在显微镜下观察，卵巢巧克力囊肿可分为两型，Ⅰ型（原发性）子宫内膜异位囊肿较少见，直径1～2cm 大小，含深褐色液体，囊壁均有异位子宫内膜组织，是真正的子宫内膜异位囊肿。Ⅱ型（继发性）子宫内膜异位囊肿临床最常见，直径3cm以上，它是卵巢功能性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿与子宫内膜异位病灶共同形成的，根据内膜异位结节与囊肿的关系又分为ⅡA、ⅡB 和ⅡC3种亚型（见图示）。异位症怎么治疗？治疗方法主要分期待疗法、手术治疗和药物治疗，根据患者的年龄、病情的轻重和有没有生育要求等综合考虑。治疗方法因人而异。近年来，越来越多的专家认为对异位症要象对待癌症一样，早期发现，早期治疗。异位症的治疗以手术治疗为主，药物治疗作为重要的辅助治疗。一、期待疗法 无明显不适，仅是查体时发现盆腔有可疑内异症结节者可每3～6个月复查一次。接近绝经的患者可等待观察，绝经后疼痛症状将消失，异位病灶也会逐步萎缩甚至消失。年轻、疼痛不重、有生育要求者建议尽早怀孕，妊娠及哺乳期闭经对内异症具有抑制作用，可看作为异位症的自然疗法。二. 手术治疗仍然是当今的主要治疗方法。主要适合于病情较重如卵巢有较大的巧克力囊肿、盆腔粘连严重、合并有子宫疾病如子宫肌瘤及子宫腺肌症者，或疼痛严重药物治疗无效者。手术方式有三种。1. 保守性手术 只切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫，因而保留了生育功能。适用于年轻，想保存生育机能者。术后疼痛大多消失或明显减轻，约50-60%能怀孕。但疼痛复发率较高，需再做手术的可能性为10%左右。2. 半根治性手术 切除异位病灶的同时切除子宫，保留部分卵巢，可根治痛经，术后较少复发。很少需要再次手术。但切除子宫即不能生育，所以适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者。3. 根治性手术 即切除双侧卵巢，同时常切除子宫。可根治子宫内膜异位症。适用于年龄较大而且不想再生孩子的妇女。国内外研究表明，腹腔镜手术(详细见后文)是治疗异位症最好的方法。近年来，国内外广泛开展腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症。开腹手术能做的腹腔镜手术几乎都能完成。巧克力囊肿虽常有一些粘连，很适合腹腔镜手术剥离（见下方示意图）和止血。因为巧克力囊肿粘连而害怕腹腔镜手术，一般是手术医生技术尚不够熟练和经验不足的表现，在这种情况下不要贸然去试着手术，因为容易出现手术并发症比如出血、感染和损伤周围脏器等。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快和术后盆腔粘连少等优点，术后疼痛缓解率及妊娠率可达到开腹手术的效果，深受患者好评。当然，手术治疗也有不足之处，比如手术有风险、有并发症；手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉；手术不能防止异位症复发；手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术），影响怀孕。

子宫有病变（比如患肌瘤、腺肌病、肥大、炎症和恶性肿瘤等）时体积会增大，妇科检查后一般以如孕X周表示，比如子宫如孕8周大小，指的是子宫增大，达到了怀孕8周子宫体积的大小，并非是说患者真的怀了孕。 子宫体积评价标准有以下几种方法。 1．手诊法 临床上，医生查盆腔后会写出手诊感觉到的子宫大小或/和着肌瘤大小。但是医生的经验、合并盆腔其他疾病或者患者肥胖等都会明显影响检查结果。所以，医生常建议患者进一步做超声检查测量子宫和肌瘤大小，还可以同时测子宫内膜厚度，结果较为准确。 2．超声测量法：分别测量子宫及其所含肌瘤的长度、宽度及厚度，（多发肌瘤者测量最大肌瘤）。子宫大小计算方法为：①长度：子宫颈内口至子宫底的距离；②厚度：子宫底部最大的前后径；③宽度：子宫底部最大的前后径处的宽度。子宫按椭圆球计算，体积(cm3)=长度x宽度x厚度x 0.5236。肌瘤按圆球计算体积。3．CT和MR(磁共振) 测量法 当然也可以用于测量，方法同超声测量，只是价格贵一些。4．称重法 手术切除子宫直接称重。5．排水法 手术切除子宫后将其放入盛满水的容器内，排出水的体积既是子宫的体积。 子宫孕周大小与子宫体积(cm3 ≈1克)的关系是： 孕7周 174cm3 孕10周 280cm3 孕12周 380cm3 孕16周 600cm3 再次提醒大家，手诊感觉到的子宫大小和实际可以有较大出入。因此，经阴道或腹腔镜子宫切除术前，把手诊结果和超声结果结合起来综合判断子宫大小，对指导手术方式和途径应有较大帮助。

子宫内膜异位症(内异症)是指有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位，可生长﹑浸润﹑反复出血，形成结节及包块，引起疼痛和不育等。根据中华医学会妇产科分会子宫内膜异

北京大学第一医院妇产科(北京100034) 韩秀青综述 周应芳审校子宫内膜异位症（简称异位症）是妇科常见病之一，手术治疗占有重要位置，异位症术后容易复发[1]。复发性子宫内膜异位症是指子宫内膜异位症患者经手术或有规则药物治疗后，症状体征已消失，评价已治愈，但经过几个月(3个月)症状、体征重又出现[2]。盆腔子宫内膜异位症在初次治疗一段时间后复发是临床工作中一个共同点。尽管很多临床医生采取术前术后联合应用药物治疗等手段以求获得更为理想的效果，但有关文献报道仍有6.1％-40％的临床复发病例不等[3-5]。“复发”病例究竟是新病灶复发还是残留病灶重新生长很难区分，多数学者认为残留病灶重新生长或残余卵巢碎片的作用更为合理[3，6]。但确切机制尚不清楚，现将近年来本病的诊断和治疗上的进展作一综述。1 诊断 1.1 高危因素 在生育年龄易复发，年龄在20－30岁2年后复发率为4.6％，大于30岁为13.1％，但大于45岁保守性手术后复发率0；异位症分期，分期越高，复发率越高，Ⅰ-Ⅱ期2年后复发率为5.7％，Ⅲ－Ⅳ期为14.4％[7 ]；异位病变侧别：左侧卵巢病变者，治疗后易复发，妊娠率也较低，双卵巢病变易复发[8]；卵巢病变是单发还是多发，与复发关系很大；后穹隆有痛性结节术后应用枸橼酸氯米芬促排卵治疗2个疗程以上，可促使复发；术后r-AFS评分代表手术的彻底性，不彻底手术必然留下更多的活性病灶和更多的致病因子，使机体不易将多余的病灶清除，因而更易复发，手术是否彻底，是异位症是否术后复发的关键因素之一[9]；有报道腹膜的异位症在黄体期手术治疗较卵泡期手术复发率高[10]。1.2 临床表现 1.2.1 发病潜伏期 将临床症状、体征出现的时间据前次手术时间间隔作为发病潜伏期[11]。 1.2.2特征性临床表现 内异症的复发症状可在各种治疗方式多年后发生，最短3个月。子宫内膜异位症有各种症状，包括：痛经、盆腔疼痛、性交痛、排便疼痛。其他表现：与月经相关的周期性胸痛、咳血、血气胸；周期性耻骨联合上疼痛、尿贫、尿急、尿痛、急性尿失禁；周期性痉挛性腹痛、腹泻、便秘、肠出血；脐部及手术瘢痕疼痛等。内异症的复发意味着这些症状的再现。1.2.3 体征 阴道壁后穹隆或宫颈可见紫兰色结节，子宫后位，固定，常有压痛，附件增厚，或呈囊性物，张力高，活动差，压痛；盆腔深部组织或宫底韧带处可及散在结节，触痛，其他异位灶的体征：周期性血气胸，脐周结节，手术瘢痕处周期性触痛，结节。上述部位的结节几包快，在月经中期及月经期大小有明显变化。凡疑为异位症，一定要做三合诊检查。1.3 辅助检查 复发子宫内膜异位症20%-40%患者的症状体征与初诊诊断相一致[12]，诊断的第一步是进行病史和体格检查。但具文献报道，还有27.5%的复发异位症是无症状的,是通过临床随诊和超声发现的[13]。当合并腺肌症时，也可只表现周期痛，因此不能仅仅依据临床表现诊断复发异位症。近年来随着辅助诊断方法水平的提高，明显提高了其诊断的准确率和减少了漏诊率。1.3.1 超声波检查 超声为诊断复发异位症常见的检查手段，并可发现盆腔检查未能扪及的包块。复发异位症典型的声像学特征为，①附件囊性包块边界模糊，不规则增厚，粗糙，囊壁较厚，囊液稠厚，回声欠均匀，具有密集点状回声，或呈囊实性内液稠者。有陈旧性血块浓缩机化时，可出现较密集粗光点。彩超示包块内无血流。②肿块位于子宫后侧，可见肿块与子宫有不同程度的重叠。超声发现“接吻卵巢”，大多数是重度的标志[14]。③动态观察如囊肿破裂，见囊肿缩小，后陷凹有积液。④囊肿大小月经前后比较可发生变化。⑤其他盆腔异常的声像学变化。具有上述声像特征，可诊断异位症复发。经阴道超声优于经腹超声,经阴道超声具有颦率高，分辨率强，对细微病变显示率高。近年有许多报道经阴道B超可明显提高复发异位症的诊断的敏感性和特异性，Brazert J等[15]报道阴道B超诊断卵巢内异症的敏感性为90%，特异性为68%，阳性预测率为75%，阴性预测率86%。超声适用于无粘连和不是深部侵入的诊断。直肠阴道隔异位症（RVSE）及浸润消化道异位症，经腹部及阴道超声检查的诊断价值很小。Delpy R[16-18]报道肛门直肠内窥镜超声检查（endoscopic ultrasonography examination EUS）对诊断直肠阴道隔内异症（RVSE）达88%，侵入消化道异位症敏感性和特异性达100％。EUS对RVSE是非常有效的方法，对侵入消化道异位症是最好的诊断技术。腹腔镜术后早期B超因在卵巢康复期大约10％病例可见暂时卵巢囊肿，故B超诊断腹腔镜术后早期复发后至少3－6个月在予治疗[19]。1.3.2 磁共振(MRI) 复发异位症往往存在粘连， MRI可了解盆腔粘连情况，对于发现小的病变或非典型部位病变以及侵入深部的异位症诊断（有时腹腔镜下看不见的）有帮助[17]。可显示病变的确切位置，了解病变的范围，起源，和侵犯的结构，多数学者认为以1cm为标准。脂肪抑制(fat-suppressed MR imagin)和脂肪饱和（Fat-saturated images）可检查直径小于5mm深部异位症侵入结节[20，21]。近年来保守治疗复发异位症的病例明显增多，MRI胶冻（MRI jelly）对深部侵入异位症（deeply infiltrating endometriosis, DIE）病灶诊断准确率很高，敏感性达94,1%，特异性达100％[22]。为一些要求保守治疗的病例提供了一种非创伤性检查方法，但检查费用较昂贵，需时较长，不宜作为常规检查方法。1.3.3 CT及其他影像学检查 如果B超不明确或超出超声范围的，尤其Ⅲ-Ⅳ期异位症与卵巢癌不能区分时。或一些特殊部位，如胸腔或其他罕见部位异位症，CT可作为常规诊断的补充[12]。复发异位症最常见症状之一，可能是输卵管阻塞的因素,可行X-ray双造影检查明确；若怀疑异位症病灶累及肠道或膀胱，还可行钡餐造影，直肠镜，静脉造影或膀胱镜检查，以确定病变复发以及累及的范围，并可与肠道肿瘤鉴别。1.3.4 腹腔镜检查 (属于一种创伤性诊断方法) 腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”[23,24]。对有持续性疼痛症状的病人，第二次腹腔镜检查也是完全可靠的诊断技术[25,26]。腹腔镜对检查一些微小结构及轻型无症状者也是唯一可靠的方法。在镜下直接看到典型异位症复发病灶及卵巢内膜样囊肿，即可诊断。同时直视下还可进行分期以及取活组织检查估计侵入深度，制定治疗策略及进行治疗。周应芳[27]等综述了某些不典型或不明显的异位症病灶及盆腔粘连，现应用热-色试验，使含铁血黄素加热变成棕黑色，不仅能及时快速诊断此病，而且能起到消除病灶分离粘连的治疗作用。此外，荧光诊断及阴道水腹腔镜技术已悄然生起。1.3.5 血清CA125测定 CA125是公认的辅助诊断异位症的非创伤性检查，CA125与疾病的严重程度是相关的。,然而监测CA125水平在判断EMT的临床分期,疾病转归及评估治疗效果方面较诊断EMT更有价值。在预测复发方面的价值是有争议的，并限制在Ⅲ-Ⅳ期异位症[28,29]。复发异位症CA125的敏感性较差，仅仅是14.8%，用血清CA125诊断复发异位症是不够的，应结合B超、CT、MRI等手段以增加诊断可靠性，但若查CA125大于35IU/ml，患者经腹腔镜探查均为异位症复发[30]。而且若异位症病人术前CA125大于65 IU/ml，意味着存在严重粘连[31]。对已诊断的异位症患者定期测定血清CA125，可用于不能或不愿意再次行腹腔镜手术的病例，或已行骶前神经切除和不伴盆腔疼痛的复发患者，亦可用于疗效观察或定期随访。但应注意CA125升高与月经周期有关，月经周期第1-3天升高最明显，故应避开月经期及经后立即抽血检查。1.3.6 其他血清及腹腔液标记物 文献报道，对诊断异位症可能有意义的指标还有血清CA19-9，血清催乳素（PRL）,抗子宫内膜抗体，雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),抗碳酸酐酶抗体，抗磷脂抗体，血白介素（IL-6），可溶性细胞黏附分子1（SICAM-1）等，血清CA125联合抗子宫内膜抗体测定可提高诊断的敏感性和特异性，PRL对诊断Ⅰ-Ⅱ期异位症敏感性显著高于CA125，血清PRL测定可作为异位症不孕患者早期筛查的指标之一[32]。研究表明在原发和复发异位症ER和PR水平不同,表明两个阶段不同的激素调节[33]。但这些诊断价值有待于进一步研究证实。1.4 典型复发异位症的诊断 可按李华军[34,35]等诊断标准进行诊断。即①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的异位症病灶；④血清CA125下降后又复升高，且除外其他疾病。符合上述②③④3项标准之一且伴或不伴有①项标准者诊断为复发。 2 复发异位症治疗 复发异位症常发生在生育年龄妇女，且无针对病因治疗，故常常发生疾病的复发和进展，而需要采取不同的或重复治疗，严重影响患者生活质量.。治疗的目的:通过清除或缩减种植病灶而减轻症状；限制疾病的进展或延缓复发；如希望妊娠时恢复生育能力。药物治疗有高剂量雌孕激素、丹那唑等传统方法，近年来内美通、米非司酮、GnRH-a等逐渐应用于临床，各有其优缺点；手术治疗有保守性手术、神经切断术、半根治术及根治术。但治疗要根据患者年龄，此次症状的严重程度，即总主观症状评分[36]，病变的范围，对生育有无要求和初次治疗情况而定。最好的办法是按照个体化原则进行治疗。2.1 药物治疗 复发异位症常见的症状是疼痛，痛经是评价异位症最常见的终点指标。复发异位症仅靠手术难以治愈，再次术后又易复发，故术后复发药物治疗仍占据重要作用。单纯药物治疗可减轻疼痛，对病情较轻或者可用药物控制，且无生育要求有疼痛的复发异位症,可暂不手术治疗，但对已受累的组织无治疗作用；术前用药抑制卵巢，可减少炎症反应和盆腔血管分布并软化粘连，提高手书的安全性和成功率；术后用药抑制卵巢，以预防异位内膜细胞的播种，粘连的形成和复发。目前药物治疗绝大多数用于术后长期辅助治疗和处理复发[37]。2.1.1 假孕疗法 ① 雌激素和孕激素合剂的口服避孕药，于月经第二天开始服2片，连服两周后增加至每日3片，因副反应较大，现已少用。现提倡小剂量周期性治疗，周期性口服短效避孕药，副作用较轻，而不影响月经，但能治疗痛经。有文献报道，周期性治疗无效时，可每天1片，改为长期连续服药可至2年，仍能取得满意疗效[38]。②孕激素类药物：如炔诺酮（商品名：妇康片），甲地孕酮（商品名：妇宁片），甲羟孕酮（商品名：安宫黄体酮）等，易出现突破性出血，抑制卵巢，促生育作用小，控制症状有效。周期治疗仍有月经来潮，病人能接受，可用于经济状况较差或作为治疗异位症二线药物。有文献报道，保守性手术后复发疼痛症状口服醋酸去乙酰环丙氯地孕酮和口服避孕药各6个月有效率分别是73％和67％[39 ]。另有报道，长效醋酸甲孕酮（depot medroxyprogesterone acetat,DMPA）是一种高效孕激素长效避孕针，廉价，长期应用副反应小，国外较早用于异位症的治疗。国外研究发现单剂注射后血浓度7-9个月才消失，使卵巢抑制时间明显延长，2年的观察未发现骨丢失的加速，适合于成年妇女子宫内膜异位症的保守治疗。[ 40,41]。国内也有报道DMPA治疗子宫内膜异位症术后复发疼痛安全有效,并有价格低、给药方便等特点[42]。2.1.2 假绝经疗法 ①丹那唑是治疗异位症传统有效的药物，但因有明显的雄激素样副作用，口服现已很少应用。②内美通是另一种抗雌激素和孕激素药物，通过下丘脑抑制促性腺激素释放激素，使FSH，LH水平前高峰消失，从而达到抑制排卵。但丹那唑和内美通ALT异常者均较常见，ALT大于100IU/ml应停用。③孕三烯酮疗效同丹那唑，但副反应较轻，目前应用较多。2.1.3 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) GnRH类似物使异位内膜萎缩，与丹那唑和孕激素比较更能有效的缩小内膜异位囊肿,达到“药物性卵巢切除的效果”。近年来研究表明应用GnRH-a可有效的治疗异位症，是目前公认的最有效的药物，而且已成为治疗术后复发异位症首选药物[43]。疗程6个月。但低雌激素状态引起潮热，阴道干燥及骨密度下降等限制了其长期使用。根据异位症治疗所需要的“雌激素阈值学说”的理论[44]，用药后患者血清雌激素水平以110-165pmol/L范围时较为理想，能最大限度地抑制异位内膜生长，又防止骨丢失。故现在多主张应用“反向添加治疗”（add-back therapy）复发子宫内膜异位症相关疼痛。即从用药第2-3个月开始补充小剂量雌激素和孕激素，如每天服结合雌激素倍美力0.3-0.625mg和安宫黄体酮2-5mg1次/天或每天服利维爱1.25-2.5mg，既可显著减少骨密度丢失的发生率，更好的减轻疼痛，同时提高患者的生活质量，又减少了低雌激素反应，同时并不降低对内异症疗效，配合“反向添加治疗”可以更安全地延长GnRH-a使用时间至一年甚至更长时间[45,46]。尽管反加疗法有各种方案，但所采用雌激素剂量尚无统一标准。GnRH-a对垂体的抑制强度有所不同，国产短效GnRH-a制剂阿拉法林效价较低，治疗期间无需“反向添加治疗”。目前国外有报道，使用“减量治疗”（draw-back therapy）,即将现用GnRH-a剂量减半使用，疗效同全量，又减少了副反应[47.48]。2.1.4 三苯氧胺 因具有雌激素性质而用于治疗异位症。又因具有弱的雌激素作用，长期应用不仅不引起骨丢失，还能保持骨量。但三苯氧胺能刺激子宫内膜生长，并有引起子宫内膜癌报道，故现已很少应用。2.1.5 米非司酮 为一种抗孕酮的甾体类药物，在受体水平拮抗孕酮作用，可促进子宫内膜细胞的凋亡，作用于子宫内膜局部血管及血管相关因子而影响其血管生成及其生理功能，再者它可直接或间接作用下丘脑-垂体系统，导致促性腺激素分泌减少，对卵巢亦最终抑制卵泡发育及延迟。用药后出现闭经及无排卵状态，腹痛缓解，停药3-6个月恢复正常月经，但停药后有复发现象。有研究100 mg/天，具有抗皮质激素作用，降至每日50 mg以下则无此不良反应，且不影响疗效。故主张用低剂量长疗程治疗[49]。米非司酮10mg，每日一次，共6个月。2.1.6 其他药物治疗 ①含药宫内节育器(LNG-IUD)：含左炔诺孕酮的宫内节育器（ING-IUD）和含丹那唑宫内节育器（A danazol-loaded,IUD，可明显改善深部侵入异位症症状，缩小异位结节。②选择性孕激素受体调节剂(SPRMs) 具有抑制子宫内膜的作用，其作用机制主要为抑制子宫螺旋动脉生长。可不需反加雌激素，但却具有抑制子宫内膜发育，造成可逆性闭经。但其代表了治疗异位症和其他有关妇科疾病的一个新的概念。关于SPRMs对子宫内膜异位症的治疗是否确实优于其他药物，还有待进一步的研究[12]。③Mario Vignali[37]等综述了最新药物还有:芳香化酶抑制剂和雌激素受体选择剂（SERM），GnRH-a治疗异位症虽有效，但不能治愈此病，因副作用限制了其长期应用及恢复排卵时有代谢活性的异位灶复发，故GnRH-a效果是暂时的。基于这些原因和对病灶局部作用胜过抑制卵巢功能，对抑制雌激素行为的两种新型药物被建议应用：芳香化酶抑制剂和选择性雌激素受体调节剂（SERM）。芳香化酶抑制剂是p450酶，抑制雌激素生物合成速度。研究还发现用芳香化酶抑制剂治疗异位症是以分子学为基础的，抑制雌激素合成不抑制其他重要类固醇的产生。用于治疗全子宫加双附件切除术后异位症的复发，或通过其他治疗已致卵巢没有功能的绝经后或绝经前病人[50]。据流行病学报道，患子宫内膜异位症的绝经后妇女大约占2％。新的芳香化酶抑制剂可能有助于治疗此病，但这些药治疗异位症的最大潜力还需要更进一步的研究。选择性雌激素受体调节器（SERM），Raloxifene已有动物实验研究能治疗异位症，不抑制排卵，治疗期间生育年龄妇女可以妊娠；GnRH抑制剂，已有报道GnRH抑制剂治疗异位症作用更迅速；免疫调节剂，在治疗异位症上已经被研究有四种：白细胞介素－12，干扰素－∝－2b和两种合成免疫调节剂。虽然这些研究需要更多的证实，但他们支持这个可能性，应用免疫系统处理异位症是最新一代治疗；抗感染制剂，异位症的临床表现是典型的感染性疾病，用抗感染或细胞因子抗体治疗已被建议。④中药治疗：国内有许多应用中药治疗复发异位症的报道，但这些初步研究价值尚须进一步探讨。2.2 手术治疗 临床实验表明，目前药物治疗异位症的效果均不理想[51]，对粘连，盆腔包块，纤维形成药物治疗无效。且异位症一种慢性复发性疾病，药物治疗只能暂时缓解症状，停药后症状常复发。对异位症所致中度以上疼痛用药物治疗无效，深部异位症（异位症浸润腹膜下大于5mm）或者合并盆腔包块和（或）不孕时，应予手术治疗。不孕病人术后复发卵巢异位症治疗存在争议，有报道，再次手术40.6％是持续不孕病人 [52]。但ChapronC[53]等认为，术后复发卵巢异位症是不孕病人不提倡手术，手术可能对卵巢储备有害。故手术范围应根据患者的年龄，生育要求，既往治疗史，病变的范围以及患者的意愿所决定。一般分为保守性手术，半保守性手术以及根治性手术。其中保守性手术时保留患者的生育功能；半保守性手术则切除子宫，但保留卵巢的内分泌功能；而根治性手术则是切除全子宫及双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。2.2.1 保守性手术 对年轻而又有生育要求的复发异位症患者来说，保守性手术是有效的治疗选择[54]，但复发保守性手术应考虑到本病的再次复发。有报道，第二次保守性手术后有20％需第三次手术[55]。目前，随着腹腔镜手术技术的进步及在妇科领域的应用，保守性手术一般通过腹腔镜完成。腹腔镜治疗与异位症有关的不孕也是目前常用的方法之一。2.2.1.1腹腔镜手术，腹腔镜下通过激光烧灼，电凝，电切子宫内膜异位病灶等方法尽量彻底清除病灶，是提高疗效及预防复发和再次手术的关键。腹腔镜下的放大作用更有利于发现微小病灶，从而有利于手术的彻底性。复发异位症存在粘连，手术失败后再次腹腔镜发现，有老病灶残留和新病灶生长，并产生粘连。手术虽可减少残留病灶，但却不能防止新病灶的生长。术后粘连是影响手术效果主要原因。异位症的炎性病变使组织的渗出增加，纤维苏沉着。由于异位症腹腔液增多，纤维蛋白的沉着也相应地增加，因而容易形成粘连。根据粘连评分[56]，若粘连评分≥8分，粘连分解后，第二次腹腔镜手术完全或不完全粘连发生率82%[57]。再次手术应分离粘连，减少术后粘连，并且恢复盆腔器官正常解剖及生理状态，对不孕患者恢复正常的输卵管和卵巢关系至关重要。卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式有：囊肿穿刺术，囊肿开窗术，囊壁剥离，卵巢部分切除术。Jones [58] 等认为，囊壁开窗后囊壁剥离是安全有效的手术方法，囊壁彻底切除是预防复发再手术的关键。若分离囊壁有困难，可使用水分离手术，如仍有困难，可切除附着于囊壁上的部分卵巢组织，直到找到正确的分离层。对盆腔正中疼痛者，可行骶前神经切断术（LUNA），Perez[59]报道了25例异位症患者进行腹腔镜下骶前神经切断治疗，术后至少随访6个月以上，证实疼痛明显减轻。另有报道，手术后1年疼痛缓解率为75%-80%[60]。后位子宫痛经患者可行子宫悬吊术。对直肠阴道隔异位症的复发手术是唯一有效手段，可行腹腔镜协助阴道切除异位症结节，完整切除病灶是关键。如病灶浸润较深，与直肠粘连严重，需要切出部分直肠壁或阴道壁以去除病灶。国外有腹腔镜下部分肠切除的报道，可改善妇科和消化道症状及所有疼痛评分，但术后有并发症危险[61]。国内王含必[62]等认为是否需要行部分肠切除术，尚无一致看法，有待进一步研究。且提倡术前用药3个月后即手术。不孕者，同时行美蓝通液术，输卵管不通时，同时处理。北大医院对卵巢创面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内放置地塞米松10mg以预防粘连。创面放置防粘连膜，卵巢暂时悬吊法也可防止粘连。对异位症病灶粘连广泛，未能彻底切除者或虽肉眼所见病灶已被清除，但对处于腹膜后或镜下不能见得微小病灶，无色素表现的病损及侵袭组织较深的病变，术中往往无法辨认而被残留。术后用药物6个月巩固治疗，可减灭残余病灶，推迟异位症复发，但不能阻止复发[63]。有研究表明复发异位症腹腔镜和开腹保守性手术比较效果相当，在术后24个月妊娠率及疼痛缓解方面与开腹手术没有差别，但开腹手术因术后性交痛第三次手术率较高[64]。腹腔镜手术微创，损伤小恢复快，住院时间短，术后发热率低，比开腹手术分离粘连更有效，而且新生粘连少，对输卵管卵巢功能损伤少，原发不孕者病灶复发率低，更具有优越性。2.2.1.2 经阴道超声引导抽吸硬化治疗 复发卵巢异位囊肿常与周围组织紧密粘连，术中不易剥离，剥离时几乎均有囊壁破裂，术后形成新的粘连，再次手术难度增加。近年来介入性超声在妇产科领域应用越来越广泛，此疗法在创伤极小的情况下对靶器官可做出定性诊断并达到治疗目的。有报道，卵巢异位囊肿采用经阴道超声监测下囊肿穿刺抽液注入乙醇硬化或重组IL-2治疗，穿刺术简单易行，病人不用住院，花费少，痛苦小，给病人带来了很大方便，是安全有效的治疗方式。虽术后复发率高，但可反复操作[65,66]。Noma J报道，若乙醇灌注时间大于10分钟，可明显降低复发率[67]。另有报道，CDFI引导套管法穿刺硬化治疗不保留无水乙醇卵巢子宫内膜异位囊肿明显优于常规法，在治愈病灶的同时，保留卵巢功能，提高术后妊娠率，是一种安全、有效的治疗方法[68]。2.2.1.3 子宫内膜切除术 有活性的子宫内膜具有种植能力，依据异位症经血逆流学说，行子宫内膜切除术，可阻止脱落的内膜碎片及子宫内膜细胞种植于腹腔，预防异位症复发。有报道腹腔镜手术同时，行内膜切除后随访2年未见复发[12]。但还有待于更多病例进一步研究。2.2.2 半根治手术 对无生育要求者，年龄在35岁以上者，合并子宫异常或仍有明显痛经卵巢正常者，以行半根治手术为宜，以免出现更年期症状。术后实施6个月药物巩固治疗，对控制疾病，减少复发有一定疗效。术后雌激素替代治疗要慎重，有复发病例报道[69]。另有报道，有可能发生卵巢保留综合症(varian retention syndrome ,ORS)，可行腹腔镜手术，切除双侧卵巢，可阻止疼痛复发[70]。2.2.3 根治性手术 对无生育要求，盆腔粘连广泛，年龄在40以上者，疼痛症状严重者，可行根治术。术后激素替代治疗，有报道单纯雌激素治疗仅3.5%或8％复发率不等，而雌激素和孕激素联合治疗几乎无复发。若腹膜受累>3cm，激素替代有指征，应密切观察[71,72]。在重度异位症和广泛粘连时，即使行全子宫加双附件切除，仍可残留无法切除的病灶而发生残余卵巢综合症[73]。对于这类患者的复发，再次手术危险大，可采用药物及盆腔放射治疗[74]。术后复发疼痛，也有行腹腔镜切除残余异位症病灶的报道[75]。2.2.4 助孕治疗 不孕症患者第二次手术治疗后仍有47％复发[12]。子宫内膜异位伴不孕症不论其病情发展程度，都须积极治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者最佳的治疗方法是用促性腺制剂及两阶段复合治疗。所谓两阶段复合治疗，即先破坏子宫内膜异位病灶，切除卵巢囊肿，分离粘连；再用丹那唑治疗6个月。治疗后的最佳观察期限为12个月[76]。提倡手术或药物治疗后短期内尽早怀孕，可行期待疗法，人工授精，体外受精-胚胎移植等方法，妊娠和哺乳期闭经对异位症有抑制作用。可延缓其复发，但不能阻止复发。 综上所述，根据内异症发病的“在位内膜决定论”[77]。探讨在位子宫内膜在子宫内膜异位症复发中的意义及基因，免疫等方面基础研究以及进行微创，寻源治疗。尽量药物治疗，使病人免于多次手术治疗。一些能长期应用，副反应轻的新型药物的开发，如加有药物的阴道环，steroidogenic enzymes的抑制剂等临床应用，现已取得一定的进展，相信会日趋成熟。参考文献1周应芳.子宫内膜异位症开腹手术后再次盆腔手术22例分析.现代妇产科理论与实践,2 Revelli A, Modotti M, Ansaldi C, et al. 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子宫切除术（Hysterectomy）是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一。美国每年约有60万例子宫切除术，估计我国每年子宫切除术例数在280万以上。子宫切除术途径有经腹部子宫切除术、经阴道子宫切除术和腹腔镜子宫切除术三种。后两者系微创手术，近年来在临床上应用越来越多，正在全国快速推广和普及。以下就各种子宫切除术的途径、范围、适应证和优缺点做简要介绍，并重点介绍腹腔镜子宫切除术。一。经腹子宫切除术的方式手术范围及术式 经腹部行切除子宫术（Transabdominal Hysterectomy，TAH），是传统的手术方式，可选用下腹横切口或纵切口。TAH有全子宫切除术、子宫次全切除术和鞘膜内子宫切除术。全子宫切除术即切除整个子宫；子宫次全切除术指切除子宫体而保留子宫颈；若切除子宫体时再环行切除宫颈内膜及其周围部分组织，保留宫颈的外鞘称为鞘膜内子宫切除术。此外，近年来还有行子宫体V型或 U型切除术的报道。适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌、子宫内膜异位症严重痛经和子宫大出血一般治疗无效者。不受子宫大小、有无粘连和有无子宫恶性肿瘤的限制。优缺点 与现在的微创手术相比，腹部疤痕大，患者术后恢复慢。现在多采用下腹横切口，美观且切口粘连轻。在提倡和大力推广微创手术的今天，估计我国大多数医院TAH在各种子宫切除术中所占比例仍在70%以上。相信以后经腹部子宫切除术使用会越来越少，绝大多数将逐步为腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术所取代。尽管TAH应用历史悠久，是妇科医生最熟悉的子宫切除术式，但仍不能杜绝手术并发症（9.3%）的发生。可能出现的并发症有肠管、输尿管和膀胱损伤，纵切口者还容易出现伤口感染和裂开等。二。经阴道子宫切除术的方式手术范围及术式 经阴道行切除子宫术（Transvaginal Hysterectomy，TVH）即从阴道切下子宫，关闭阴道断端。手术方式一般行全子宫切除术、技术精湛者可行子宫次全切除术。适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌和子宫大出血一般治疗无效者。子宫大小在孕12周以下者适合做TVH。优缺点 TVH临床应用已经有180年的历史，因腹部无切口、美观而受到人们青睐。但因暴露不如TAH，手术适应证受到限制。近年来，TVH正在各级医院逐步普及，循证医学资料表明，对于相当于孕12周以下，尤其是无明显盆腔粘连的子宫，TVH完全可以与腹腔镜子宫切除术效果媲美。但对有明显盆腔粘连者或合并附件肿物需同时处理时，借助腹腔镜优点显而易见。我科报道的资料表明，经产妇、无盆腔粘连及合并附件疾病可能性小的子宫切除术选择阴式途径更适宜。而对大子宫、子宫活动度差、估计患者盆腔粘连严重时一般不做TVH。另外，至尽仍有不少妇科医生不熟悉TVH术式，发生手术并发症(5.3%)在所难免。可能出现的并发症有膀胱、肠管和输尿管损伤，前者更多见，尤其是对有剖宫产史的患者，有经验者也不易杜绝其发生。还可能出现盆腔断蒂出血和感染，因此，有作者建议术毕常规置盆腔引流。三． 腹腔镜子宫切除术的方式1989年美国Reich首次报道腹腔镜子宫切除术，实际上是腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术，是阴式子宫切除术的一种改进。经过10多年的临床实践，腹腔镜子宫切除术已经成为一种比较成熟的手术方式，是治疗子宫良性疾病的一种理想术式之一，正在逐步替代大部分的TAH。根据子宫颈的去留，可以将腹腔镜子宫切除术为两大类，即切除子宫颈的手术有腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH）和腹腔镜全子宫切除术（Laparoscopic Total Hysterectomy, LTH）。保留子宫颈的手术如腹腔镜子宫次全切除术（Laparoscopic Supercervical Hysterectomy, LSH）和腹腔镜鞘膜内子宫切除术（Laparoscopic Intrafascial Supercervical Hysterectomy, LISH）。手术并发症发生率约为3.6%%。 1 LAVH术式 手术范围及术式 需要腹腔镜和经阴道两种途径，切除子宫体和全部子宫颈。Munro等建议为便于比较手术效果，使术者根据手术难度分级，循序渐进的训练操作，警惕易出现并发症的手术步骤及解剖部位，应将LAVH术式标准化即按操作复杂性将手术分为4型：I型：双侧骨盆漏斗韧带或固有韧带、输卵管、圆带切断；II型：离断双侧子宫动、静脉；III型：部分主韧带的切断或分离切断骶韧带；IV型：离断全部骶韧带及主韧带。国内李光仪等认为LAVH的分型I、II型仍按Munro的分型不变，而离断全部骶韧带及主韧带则属III型，阴道取出子宫后，残端由阴式缝合则属IV型。LAVH是早期腹腔镜下子宫切除术的代表作。尤其是Ⅰ、Ⅱ型术式，由于腹腔镜下操作的部分比较少，实质上是阴式子宫切除的一种变异。只要有阴式子宫切除术的基础，便能开展此项术式。LAVH从易到难分为Ⅳ型术式，当熟练掌握LAVH的第Ⅳ型手术方式，再具有缝合技术时就具有施行LTH的能力了。适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫大小以不超过妊娠5个月为宜。子宫活动度差、估计患者盆腔粘连严重时一和其他不适合做TAH的情况下，可考虑做LAVH。优缺点 LAVH可以弥补TVH的不足，直视下分离盆腔粘连组织，有效地防止损伤盆腔脏器。LAVH实质上是阴式子宫切除术的改进，尤其是I、II型。因此，子宫的取出有别于LSH和LISH，它是从阴道完整取出的，可以避免了子宫颈残端癌的发生，即使是出现早期子宫内膜癌的漏诊，单纯子宫全切除术亦可以达到治疗的目的。对腹腔镜初学者，大多选用LAVH的I型或Ⅱ型，子宫切除的大部分步骤是从阴道进行的，如果术者技术不娴熟或选择病人不当，反非而会增加并发症发生的机会。LAVH亦可能损伤输尿管，也可以引起膀胱阴道瘘，直肠阴道瘘等，其发生率高于TAH，甚至还高于TVH。因此，在学习作LAVH术式时，子宫应少于12周妊娠大小，选择盆腔粘连或轻度粘连的病人，如遇伴有严重的盆腔粘连患者，以中转腹式手术为宜。2．LSH术式 手术范围及术式 在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈。适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病。子宫大小以孕5个月以下为宜。孕3个月以上的大子宫适合LSH，因为如果采用LISH、LTH或LAVH等术式，由于盆腔操作空间相对较小，手术难度增加，手术并发症可能增加。优缺点 LSH术式操作简单，出血少、方法简单。特别是Ligasure、PK刀和超声刀等问世后，切断双附件比较容易。只要有腹腔镜手术的操作技巧，配有子宫粉碎器，便能开展此项手术。由于LSH可以不离断子宫血管，只要子宫下段套扎牢固，不存在术中、术后出血的问题；同时，仅剪开膀胱腹膜反褶，不易伤及膀胱和输尿管，术后也不存在阴道残端出血的问题。到目前为止，子宫颈的真正作用还未完全阐明，但在保持盆底的承托力和维持正常性功能这两方面是肯定的，特别对于年轻患者，切除子宫颈使她们有一种沉重的器官丢失感。保留了子宫颈，使患者觉得自己虽然丢失了子宫，但还保存了女人的“功能”，促进了病人的身心健康。鉴于患者术后有患子宫颈残端癌（发生率1%左右）的可能，术前必须向病人解释清楚保留了子宫颈的利弊。不过，现在的阴道细胞学检查的技术已很先进，再加上HPV检测和阴道镜等一系列的检查，早期子宫颈癌是完全可以得到确诊的。因此，在决定保留子宫颈以前，必须通过各种检测手段，排除子宫颈癌，如遇有CIN I-II级，病人年轻或坚决要求保留子宫颈者，可考虑行Leep刀行子宫颈环行切除后再行LSH。术后告知患者要定期做妇科检查。做LSH时另一个需要注意的问题是患者有无子宫内膜癌或其他子宫恶性肿瘤的可能。因为LSH术式是通过粉碎子宫体而取出子宫的，如果有子宫内膜癌，可能会使癌细胞遗留在盆、腹腔或促进其扩散。因此，对年龄在40岁以上有月经异常的患者应先行子宫内膜病理学检查，确定子宫内膜无恶性病变后再行LSH。若术中发现子宫内膜或子宫肌瘤有恶性可疑，须立即行冰冻病理切片明确诊断。近年来，随着人们对宫颈疾病的认识和治疗水平的提高，也是出于增加腹腔镜手术的安全性和减少手术并发症的目的，保留宫颈的腹腔镜子宫切除术式又受到人们青睐，次全宫切除术应该是理想的术式。鞘膜内子宫切除增加了操作，而且出血，感染和残端宫颈囊肿的发生率增加，也不能杜绝残端宫颈癌的发生，因此给人有“画蛇添足”的感觉，其使用在减少。2．LISH术式手术范围及术式 在腹腔镜下切除子宫体，再环行切除宫颈内膜及其周围部分组织，保留宫颈的外鞘。LISH是经特殊器械旋切子宫颈管组织而完成，它是在Semm教授设计的、标准的、经腹部的子宫切除术（即Calasis Adominal K.Semm Hysterectomy CASH或CISH）的基础上，由李光仪等通过数百例手术的经验，探索出的一种简便、快捷、效果相同，在腹腔镜下完成的类似术式。在离断双侧附件后，只需旋切子宫颈管组织，便可套扎子宫下段，粉碎子宫体而完成手术。适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病。子宫大小以孕3月以下为宜。若子宫过大，盆腔可操作空间较少，用导引杆穿刺子宫或旋切子宫颈管组织及部分子宫体组织时不易掌握方向，容易损伤脏器。优缺点 LISH从术式的设计上是聪颖的、合理的，在保留子宫颈的同时，去除子宫颈管移行上皮，有利于防止子宫颈残端癌的发生。然而在临床实践中，如果选用15mm的子宫颈旋切器，有可能会遗留部分的子宫颈管内膜组织，达不到原术式设计的目的。该术式封闭了子宫颈残端，容易发生粘液潴留或积血等而增加术后并发症。如选用20mm旋切器，则有可能会误伤直肠、膀胱甚至输尿管。因此，选择LISH术式时，子宫导引棒必需置于子宫底正中，检查切出的子宫颈管组织是否完整，如果未旋切干净，则可考虑用单极或双极电凝残留的子宫颈管组织。LISH术中、术后的并发症高于其它腹腔镜子宫切除术式。李光仪报道的1323例LISH术式中，膀胱损伤2例（中转开腹1例），子宫血管损伤并中转开腹1例，套扎线圈滑脱18例（中转开腹1例）。在术后随访中，阴道出血46例（需要处理的32例），子宫颈潴留囊肿6例（需要穿刺抽液的3例），子宫颈残腔脓肿2例。如将术中、术后并发症相加，则并发症的发生率为4.08%(75/1323)。当然，有些并发症有些是可以预防的。例如子宫颈套扎线圈滑脱与操作技术有关，如果能正确掌握粉碎子宫体的技巧，线圈滑脱而致出血的机率将会大大降低。而在术后并发症中，几乎全部都是由阴道因素而引发的。在K.Semm设计CASH术式时，旋切后的子宫颈残腔是用内凝器止血的，不需缝合，因此，按原设计术式根本就不存在残端粘液囊肿、脓肿等，而内凝止血后，也将极大地减少术后残端出血的发生。然而改良后的LISH对子宫颈残腔的处理不同于原术式，它将价格昂贵的内凝器屏弃而改用缝合残腔的方式，但增加了术后并发症的发生率。因此，在处理子宫颈残腔的时候，可以考虑以下几个问题：①检查切出的子宫颈管组织是否完整，如前所述，如发现遗留，则用电凝方法去除残留的组织；②关闭子宫颈残腔时，中间可放一胶片引流，保证子宫颈残腔通畅，减少术后粘液囊肿、血肿或脓肿的形成；③缝合子宫颈残腔时，最好选用带线的圆针，避免“针眼”出血，缝合点应选择在距子宫颈外口1.5cm处，“8”字间断缝合。LISH与LSH一样，需要通过粉碎子宫体而取出子宫，因此，当子宫内膜癌或子宫肉瘤漏诊时，将会污染盆、腹腔或促使其扩散。3 LTH术式 手术范围及术式 在腹腔镜下切除子宫体和全部子宫颈，并缝合阴道断端。国外一些学者认为，只要包括阴道穹窿环行切开在内的所有步骤是在腹腔镜下完成的，阴道断端缝合即便是经阴道缝合的也可以认为是LTH。适应证 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫大小超过妊娠3个月时，由于盆腔空间小，操作更困难，并发症的发生率更高。因此，当子宫大于孕3个月时，需慎重选择LTH。优缺点 该术式子宫是经阴道取出的，保持了子宫体的完整性，即使有早期子宫内膜癌漏诊，亦不致污染盆、腹腔。因为没有长时间的扩张阴道和向外牵拉盆底，对盆底组织的影响较轻。LTH要在腹腔镜下离断血管和韧带，还要镜下缝合阴道残端，是各种腹腔镜子宫切除手术中难度最大、操作技巧最强的一种术式。需要熟练掌握钳、剪、打结、缝合和电外科等操作等，如果熟悉超声刀、PK刀或Ligasure的使用原理和使用方法，正确使用这些器械手术手术难度会下降。如能熟练掌握LTH术式，说明腹腔镜手术已到达一个里程碑，为进一步开展腹腔镜下广泛全子宫切除术奠定了良好的基础。LTH是各种子宫切除术中耗时最长的一种术式，术中容易出现并发症，最常见是处理子宫血管时的出血和膀胱、输尿管及肠管的损伤等。我们的经验是，对大子宫行LTH时，可先按LSH术式将子宫体粉碎取出，但不要求象LSH切除的那么彻底，然后再进行以下的手术，有作者称之为“两步法子宫切除”,采用这种方式我们切除的子宫最重者达900g（孕6个月大小）。总之，子宫切除术的术式较多，某位医生对某个患者选用那一种方法能达到最佳治疗效果，需要具体情况具体分析。在有能力和条件的情况下首选TVH，依次为LAVH、LTH和TAH。微创手术是否能成功最主要取决于手术医生的微创手术技巧和具备的手术设备及器械，子宫大小和有无粘连是次要因素。在当今以人为本新的医疗模式下如何安全合理地选用这些术式，是妇科腔镜医生经常需要考虑的问题。同时，加强医患沟通，强调知情同意也是保证所选择手术成功的重要因数。参考文献1 夏恩兰. 子宫切除术手术的选择. 中华妇产科杂志,2005,40(10) :716-717.2 周应芳,夏恩兰.妇科内镜应用的现状及相关问题. 中华妇产科杂志,2005,40(7) :433-434.3白文佩，李丽平，冯美英，等. 阴式子宫切除术和腹腔镜子宫/辅助阴式子宫切除术的临床比较中华妇产科杂志,2005, 40(10):656-658.4李光仪，陈露诗等：腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究.中国实用妇科与产科.2002;3(18):184.5黄晓燕,方素华,王敏珍,等.不同途径子宫切除术的临床效果比较. 中华妇产科杂志,2005,40(10) :652-655. 6王沂峰，夏恩兰. 子宫切除术相关问题与思考. 中华妇产科杂志,2005,40(10) :649-651.7周应芳.各种子宫切除术式的评价.中国医刊,2006,41(6) :13-16.

北京大学第一医院妇产科周应芳子宫内膜异位症（EMT）是一种令人困惑的进展性疾病，生育年龄妇女发病率为10-15%，占妇科开腹手术的25%。在妇科疾病中，EMT发病率仅次于子宫肌瘤。有报道因EMT行开腹手术的患者中，发现16% 泌尿系受累，其中以膀胱（Bladderendometriosis）最多见。输尿管EMT(ureteral endometriosis)虽然少见，但发病隐匿，确诊时可能肾脏功能已经明显受损甚至成为无功能肾。也是由于其少见，难以开展随机性对照性的前瞻性研究，对其治疗也存在许多争议。近年来，已经引起妇科和泌尿科医生的重视。膀胱EMT多为表浅病灶，侵犯膀胱壁者少见。临床表现为膀胱容量减少及功能紊乱，对常规治疗无效。Goldstein与Brodman对1例膀胱EMT进行了为期4年的膀胱内压监测，发现膀胱表浅EMT引起的膀胱容量减少及功能紊乱，常规抗副交感神经治疗无效，经手术破坏病灶后症状消失，2年后膀胱症状复发时，经过1个疗程的达那唑治疗，膀胱功能紊乱又得到缓解。如果患者有顽固性、原因不明的泌尿系症状时，医生应想到有EMT的可能。怀疑有泌尿系EMT时，应行静脉肾盂造影、肾脏超声检查及常规血尿化验检查，对部分血尿反复发作者建议行膀胱镜检查。对表浅病灶，可用水分离与汽化法或切除法治疗。先向病灶下方注入液体，将种植灶下的膀胱浆膜与肌层间的蜂窝组织分离，用钳子抓起病灶将其环行切除，术中反复用水冲洗，看清汽化或切除深度，确保病灶未累及膀胱肌层和粘膜层。异位病灶如果侵犯膀胱全层，切除病灶，行膀胱部分切除术是最佳治疗。因二氧化碳气体充盈膀胱，其内部结构清晰可见，腹腔镜手术的术野暴露似乎比开腹还要清晰，术中可同时行膀胱镜检查及双侧输尿管插管。具体做法是用抓钳在中线处提起膀胱顶部，从异位结节外5mm处开始切除病灶。切除后检查输尿管开口及膀胱粘膜，用4-0 PDS缝合膀胱全层，间断或连续缝合，再行膀胱镜检查有无渗漏，手术出血一般很少。术毕留置Foley导尿管。患者服用抗生素2周，Foley导尿管于术后7～14天拔除，留置时间长短取决于病灶大小、组织的愈合状况和膀胱造影结果。术后可使用药物治疗残余或深部病灶。有报道28例深部侵润的泌尿系EMT，其中病变累及膀胱者7例，行膀胱部分切除及一期修补术，手术均在腹腔镜下完成。17例有输尿管部分梗阻行相应手术。19例腹腔镜手术中有意或无意的膀胱裂伤均在腹腔镜下修补，用可吸收缝线或（PDS）单层间断缝合，术后置导尿管，仅1例出现膀胱阴道瘘并发症需再次手术。随访6-48个月，患者预后均良好。输尿管EMTEMT引起肾积水早在1917年由Cullen首先报道，至2006年文献报道已经有300例以上，但是，其确切发病率不详。估计在EMT中的发生率为0.3%。也有认为EMT 1～11%有输尿管受累，可能与诊断标准不同有关。输尿管EMT可以发生在绝经后妇女，也有报道于盆腔EMT手术治疗后发病。输尿管EMT一般比较表浅，但可以侵犯较深，甚至导致输尿管完全梗阻。好发于输尿管下1/3处，发生于输尿管中上段者至今只有1例报道，肾脏EMT罕见。此外，输尿管EMT的发病部位符合盆腔EMT的非对称性特点，即左侧多于右侧。Vercellini等报道的125例输尿管EMT发生在左侧占47.4%，右侧占31.6%，双侧同时存在占21%。双侧发生者多见于极其严重的盆腔EMT。输尿管EMT病理上可分为外在型（extrinsic）和内在型（intrinsic）两种类型，两者发生比例大约是4比1。前者多为盆腔EMT直接蔓延压迫输尿管，后者指EMT侵入输尿管肌层甚至粘膜致管腔阻塞。内在型输尿管EMT虽不多见，但诊断明确时几乎半数患者肾功能已丧失。罕见输尿管EMT发生癌变。输尿管EMT的患者往往有EMT的症状和体征，对其诊断首先是要提高警惕性（a high index of suspicion）。对所有重度EMT均应想到有累及输尿管的可能。若子宫骶骨韧带处、侧后陷凹和直肠阴道隔有大的异位病灶（比如＞3cm）时应考虑有输尿管EMT的可能，应做肾脏超声检查或做盆腔MIR，最后通过静脉肾盂造影（IVP）可确诊。多数认为输尿管EMT应手术治疗，也有认为输尿管轻微梗阻肾功能良好者也可以考虑先用药物治疗，但要密切随访。此外，术前药物治疗通过降低雌激素水平可能会降低手术难度，减少术中出血。可选用GnRH-a类、达那唑、内美通或高效孕激素等治疗3～6月。输尿管EMT行保守性手术后也可使用或继续使用药物治疗3～6月。近年来，许多学者通过腹腔镜治疗输尿管EMT取得成功。对输尿管上的表浅病灶可用多种水分离技术进行治疗。在侧盆壁腹膜下注射20～30ml乳酸林格氏液，将腹膜掀起，形成水垫。液体会渗入到输尿管周围，将输尿管向后推移，然后用单极电切或二氧化碳激光或其他任何切割器械（20～80 W）汽化或切除病灶。用无创伤钳提起腹膜，使用切除器械及吸引器探头将其撕下。如果异位病灶已埋入腹膜并在腹膜下结缔组织形成瘢痕，水分离时水会进入病灶下方，常常能松解瘢痕组织，这样就可以安全地治疗病灶。水分离阔韧带及盆腔侧壁后，大约5%患者出现外生殖器水肿，估计是液体通过腹股沟管流入大阴唇引起，多数情况下水肿会在1～2小时内自行消退，不会有后遗症。对EMT引起输尿管梗阻，传统治疗是开腹切除梗阻段输尿管。1990年Nezhat 等首次报道1例因EMT引起的长期输尿管梗阻，用腹腔镜行输尿管端端吻合术（uretero-ureterostomy）治疗。患者曾做过腹腔镜，诊断明确，但拒绝行开腹手术，4年来行肾盂造口置管引流治疗。腹腔镜手术发现，左侧输尿管距膀胱约4cm处有3～4cm的纤维结节，致使输尿管走行扭曲，与放射线显示的梗阻水平一致。腹腔镜直视下行逆行输尿管插管，未能成功，因此，决定切除纤维结节。在骨盆边缘进入左侧后腹膜空间，处理所有异位病灶、纤维化及粘连后，切开输尿管。因异位病灶结节侵犯输尿管全层，故做了部分输尿管切除。在膀胱镜引导下从输尿管膀胱开口插入7号输尿管支架引流管，送至输尿管欲切断病变的水平。静脉注射靛胭脂，以证明近端输尿管通畅。远端输尿管围绕导管横型切断，取出阻塞的输尿管段，然后将输尿管导管插入近端输尿管直至肾盂，最后行输尿管端端吻合术，用4-0聚丙烯缝线，分别在6、12、9和3点处间断缝合共4针。患者术后次日即出院回家，术后过程顺利，无并发症。静脉肾盂造影（IVP）显示输尿管通畅，肾脏有功能，手术出血估计不足100ml，手术时间117分钟。病理证实为输尿管EMT伴纤维化。此后，作者又治疗了12例以上的严重输尿管EMT合并部分或完全性输尿管梗阻患者，这些患者均有EMT病史，接受了不同的药物或手术治疗。其中4例输尿管子宫内膜异位病灶被完全切除，但未进入输尿管腔。有3例因输尿管阻塞需行输尿管病变段全段切除，其中行左、右侧输尿管端端吻合各1例，左输尿管膀胱再吻合（ureterocystoneostomy）1例，均先放置输尿管导管，然后使用4-0 PDS缝线 将输尿管对端全层间断缝合4针。另5例输尿管仅部分受累。严重腹膜后及输尿管EMT可切除、或谨慎使用二氧化碳激光汽化直至输尿管切开。若输尿管切开创口很小，只是在静脉注射靛胭脂后发现，则伤口无须缝合，保留输尿管支架即可。切除标本的组织学检查均有纤维化、EMT或两者均有。Nezhat之后总结28例深部侵润的泌尿系EMT，病变累及输尿管者21例。17例输尿管部分梗阻者10例行输尿管周围粘连松解及异位病灶切除，7例行输尿管壁部分切除术。4例输尿管完全梗阻者，3例行输尿管部分切除及输尿管端端吻合术，1例行输尿管膀胱吻合术。随访6-48个月，患者预后均良好。另有报道1例患者，24岁，数月前已诊断为盆腔EMT，行腹腔镜姑息性手术，术后用GnRH-a治疗。二次腹腔镜手术时发现，患者左侧的宫骶韧带、盆壁、及输尿管均有严重的EMT，致使输尿管完全阻塞。切除病变段输尿管后，行输尿管端端吻合术。术中静脉注射靛胭脂后未见输尿管有液体流出，考虑肾脏可能已无功能，术后随访影象学检查证明，患肾功能为正常的10%～20%，但输尿管通畅。对此类患者，要放置输尿管支架引流管，保留至术后2个月，随访时应做IVP、超声检查和肾分泌功能检查。然而，对输尿管EMT是行保守性手术还是切除病变的输尿管尚有争议。Ghezzi等报道33例输尿管EMT合并中重度肾积水患者行腹腔镜下输尿管周围粘连分离(laparoscopic ureterolysis)取得满意效果，不过有12.1% (4/33)随访中复发。Frenna等报道使用该术式治疗54例外在型输尿管EMT取得良好效果，仅1例术中损伤输尿管。随访1年，无泌尿系EMT复发。腹腔镜治疗输尿管EMT虽然取得一定疗效，但是一些复发率似乎稍高。也有行腹腔镜输尿管周围粘连分离失败再次手术的报道。所以，手术方式医生要根据自己的技术水平制定。我们近年来收治4例输尿管EMT，患者均为轻、中度肾积水，其中3例为输尿管下段狭窄伴有患侧骶韧带EMT，2例有直肠阴道隔EMT。1例为输尿管中段EMT导致管腔狭窄，盆腔仅有卵巢EMT。术前先由泌尿科医生在膀胱镜下行患侧输尿管置管（Duoble-J），然后由妇科医生做腹腔镜手术。3例输尿管下段狭窄者在治疗盆腔EMT的同时切除输尿管周围的病灶，分离其周围的粘连，游离输尿管。输尿管中段狭窄的1例患者47岁，由于病灶切除困难，行病灶部分切除，同时行子宫和双侧附件切除术。均未损伤输尿管。3例术后3～6个月拔除Duoble-J，IVP示输尿管通畅。对膀胱镜下放置Duoble-J失败的患者提示输尿管梗阻严重，可能是内在型输尿管EMT，我们推荐由泌尿科医生进行手术。对这些患者应考虑切除病变输尿管后行输尿管端端吻合术，病变严重者行输尿管膀胱植入吻合术效果更佳。参考文献1.周应芳译 翁丽驹校. EMT的腹腔镜手术治疗.见:妇科腹腔镜手术:治疗原则与技巧(第2版).崔恒, 王秋生主译. 人民卫生出版社 2002年P1352.Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V,etal. Management of ureteralendometriosis: areas of controversy.Curr Opin Obstet Gynecol. 2007:19(4):319-24.3.Asimakopoulos G. Ureteral endometriosis: diagnosis andmanagement. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006;110(3):575-81.4.Frenna V, Santos L, Ohana E,et al.Laparoscopic management of ureteral endometriosis:our experience. J Minim Invasive Gynecol. 2007:14(2):169-71.5.Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, etal. Outcome of laparoscopicureterolysis for ureteral endometriosis. Fertil Steril. 2006：86(2):418-22.6.Vercellini P, Pisacreta A, Pesole A, et al. Isureteral endometriosis an asymmetric disease? BJOG. 2000;107(4):559-61.7.Nezhat C，Nezhat F, Nezhat CH，et al. Urinary tractendometriosis treated by laparoscopy. Fertil Steril. 1996;66(6):920-4.

从腹腔镜的研制开发发展到技术成熟的今天经历了漫长的一个世纪。1940年以前为诊断性腹腔镜时期，之后进入了治疗性腹腔镜探索期，约半个世纪后腹腔镜手术才得以迅速发展，尤其是20世纪80年代监视器的应用打开了现代腹腔镜手术的大门，至1989年随着子宫切除及盆腔淋巴清扫术的成功实施才真正进入了技术成熟时期，10多年来又经过来众多内镜学者的不懈努力和大胆实践，腹腔镜手术才有了今天的辉煌。一个世纪以来，人们对腹腔镜手术的适应证和禁忌证的认识在不断变化，与特定历史条件、同时代科技发展及人们的思维观念等有密切的关系。1 对腹腔镜手术适应证的认识 可以说，腹腔镜手术是传统手术技术的一场革命，它使用了微创技术，改变了传统手术的入路，提高了患者的生活质量。但是，对疾病的治疗方法和传统手术相比，并无本质的区别，因此，腹腔镜手术的适应证和手术范围应该与传统手术一致。然而，由于腹腔镜手术切口小、需使用气腹、需通过仪器和器械进行操作以及手不能触摸等特点，影响一些手术的开展，腹腔镜手术的适应证至少包括以下疾病。1.1 子宫内膜异位症开始腹腔镜仅用于异位症的诊断， 直到20世纪70年代末期CO2激光的应用开辟了腹腔镜治疗异位症的新篇章，以后电凝及电切技术的广泛应用极大地推动了腹腔镜手术治疗异位症的步伐。现在，腹腔镜手术已成为公认的子宫内膜异位症手术治疗的最佳方法，各期子宫内膜异位症均适合做腹腔镜手术。国外一些腹腔镜手术专家可以做腹腔镜下肠切除术治疗肠道子宫内膜异位症，因此，腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症几乎无禁忌证。国内多数医院腹腔镜技术尚不够娴熟，对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜。1.2 异位妊娠1977年Bruhat首先报道腹腔镜下输卵管妊娠的保守治疗，目前，输卵管线形切开术（开窗术）已成为手术治疗异位妊娠的“金标准”。腹腔镜手术优点为准确、安全易行、融诊断与治疗为一体，在有条件医院已将其作为治疗异位妊娠的首选手术疗法。输卵管间质部妊娠曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证，但近年来，由于手术技巧的提高及内套圈的应用，国内外已有许多腹腔镜手术成功的报道，因此，对技术熟练者不应再视为禁忌证。异位妊娠破裂大出血休克也曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。但是，近年来国内外已有不少学者认为，在有丰富的手术经验及良好手术设备的前提下，异位妊娠内出血休克者仍可安全地接受腹腔镜手术，这是因为腹腔镜手术时的臀高头低体位对休克患者有利，加上腹腔镜下能迅速找到出血部位，迅速止血，随后进行自体血回输，从而有效地治疗休克。1.3 卵巢良性肿物1．3.1卵巢上皮性肿瘤腹腔镜手术时，人们最担心的是卵巢肿物是否为恶性，因为手术中肿物可能破裂，内容物会进入盆腔甚至腹腔，如果是恶性，至少在理论上会导致癌细胞扩散。幸好，腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见，估计只占1%左右。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论。恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会。 因为早期（无转移）卵巢癌不是腹腔镜诊断的适应证，故应强调术前常规超声检查（尤其是阴道超声检查）和肿瘤标记物测定等，结合患者年龄帮助了解肿物性质。腹腔镜手术时先对囊肿及周围进行仔细全面检查，如发现有可疑肿瘤结节，应立即取活检送冰冻病理检查以明确诊断。对40岁以上的高危患者建议做患侧附件切除术，以减少剥破恶性肿瘤的可能。卵巢粘液性囊腺瘤是否适合做腹腔镜手术现在仍有争议。因为卵巢粘液性囊腺瘤一般体积较大，又常为多房性，无论为了方便手术还是为了取出切下的肿物医生不得不做囊肿穿刺抽液，即使穿刺时十分小心，也不能保证囊内液一点不外逸污染盆腹腔，有导致腹膜假黏液瘤发生的可能性，而后者是一种可怕的疾病，5年存活率较低。然而，近年来不少学者认为卵巢粘液性囊腺瘤和腹膜假粘液瘤是两种不同的疾病，这种担心是多余的。北京协和医院的临床经验也证明,腹腔镜手术和开腹手术治疗卵巢粘液性囊腺瘤的疗效及复发率相似。我们认为对腹腔镜技术熟练又有较扎实卵巢肿瘤诊治知识者，可谨慎开展这类手术，术中尽量减少囊内液外逸污染的机会，如若出现囊内液外逸，应立即吸净而且术毕使用大量液体冲洗腹腔。剥除囊肿术中尽管小心操作，但许多囊肿仍在发生破裂，尤其是剥除直径>10cm囊肿时很难保证完整剥出囊肿。所以，在剥除大囊肿前可先行囊肿穿刺抽液，为减少囊内液外逸，可考虑先行囊肿穿刺抽液，对多房粘液性囊腺瘤则需用粗针穿刺，尽量从一个穿刺孔进行多个囊腔的穿刺抽吸，并尽可能吸净囊内液，之后用电凝或缝合法关闭穿刺孔。粘液性囊腺瘤切下后应装入标本袋中，从10mm切口取标本困难时要果断地延长腹壁切口或切开阴道后穹窿取出标本，术后要密切随访患者。1．3.2畸胎瘤畸胎瘤是否适合做腹腔镜手术曾一度有争议。畸胎瘤剥除时常常破裂，其内容物有污染腹腔、引起化学性腹膜炎的危险。然而，十多年来的观察表明，只要用大量温盐水冲洗腹腔，术后发生化学性腹膜炎者罕见。加上畸胎瘤恶变可能性仅约2%。因此，现在认为腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤安全、可行。医生应不断提高肿瘤剥除囊肿的技巧、掌握标本取出的技巧，尽可能避免肿物破裂污染盆、腹腔。为防止术中肿物破裂污染盆、腹腔，有作者在剥除前先用粗针行囊肿穿刺、抽液，并注入热盐水反复冲洗、抽吸，然后再行剥除术。但我们认为对畸胎瘤应争取完整剥出，只有对影响视野的大畸胎瘤（直径> 8～10cm），估计完整剥出很困难时才考虑这种手术方法。未破裂或破口不大的畸胎瘤切下后应装入标本袋中取出。我们自己的经验，囊肿内部有较多毛发及实性成分、有牙齿或大骨片的畸胎瘤切除后，从10mm切口取标本一般有困难，需延长腹壁切口才能取出。为减轻腹部创伤，我们更喜欢用10mm穿刺套管行阴道后穹窿穿刺，经此孔取出大的标本不但可以完整取出囊壁，而且速度较快。由于约1/6 的畸胎瘤累及双侧卵巢，而且小型畸胎瘤常位于卵巢内部深处外观不易察觉，所以一般认为，对一侧畸胎瘤患者应常规剖开探查即便是外观正常的对侧卵巢。然而，多数情况下是找不到肿瘤的，不但如此，手术给卵巢带来了创伤，还会导致卵巢周围粘连等。近年来，阴道超声已广泛用于临床，它能显示直径1cm左右的畸胎瘤。我们认为术前常规阴道超声检查，若未发现对侧卵巢内有异常强回声，术中仔细观察对侧卵巢厚度、形态正常时，可以不剖开探查，该方面值得进一步探讨。1.4 子宫肌瘤有生育要求或要求保留子宫时行保守性手术，适合于带蒂的浆膜下子宫肌瘤及突向浆膜下的肌壁间肌瘤，但肌瘤直径不宜过大（直径<8~10cm），数量不宜超过2~3个；黏膜下肌瘤则以宫腔镜手术为宜。无生育要求者可行子宫切除术。 对肌壁间子宫肌瘤的腹腔镜手术至今仍有争议。反对者认为腹腔镜做此类手术技术难度大、手术时间长、缝合可能有缺陷，还可能剔除不干净。近年来，不少学者研究发现与开腹手术相比，腹腔镜手术时间长、出血少、恢复快，近期效果较好，远期效果相似。我们认为腹腔镜子宫肌瘤剔除手术对术者的手术技巧要求较高，术者应量力而行，不要勉强。近年来，有报道使用耻骨联合上腹部小切口(针对子宫前壁或宫底肌瘤)或阴道后穹窿切开（针对子宫后壁下段肌瘤）辅助腹腔镜进行子宫肌瘤剔除术，提高了手术的成功率和安全性，扩宽了腹腔镜手术的适应证。 腹腔镜是否适合做子宫切除术曾有很大争议。然而，10多年来经过国内外许多医生的临床实践与研究，腹腔镜子宫切除术现已得到肯定，而且在许多医院正在逐步取代开腹手术。根据术者的能力及爱好可行腹腔镜辅助阴式子宫切除术或腹腔镜全子宫切除术，适用于子宫大小在孕14周~16周以下者。1.5 盆腔炎以往认为急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌证，主要是担心腹腔镜手术时的臀高头低位可能引起炎症扩散。经过数年来的临床实践，现在已不再将急性盆腔炎列为腹腔镜手术的禁忌证，相反可以作为适应证。因为腹腔镜不但可以及时明确诊断，同时还可以进行手术治疗，例如分离粘连、冲洗炎症部位、行脓肿切开引流，配合抗生素应用加快炎症消退过程，更有利于保护患者的生育功能。急性炎症期的组织充血、水肿，粘连常常疏松，易于分离，但需注意慢性脓肿常形成致密粘连，手术难度和损伤的风险增加，手术时需十分小心。1.6 不孕症一直是腹腔镜手术的适应证。90年代以前，腹腔镜主要作为诊断，以后在诊断同时往往进行治疗，因为多数患者有异常发现。近年来，经阴道水腹腔镜技术（THL）已悄然兴起。THL是基于后陷凹镜的原理，但使用的扩充介质是温盐水而不是气体，类似于子宫镜检查，手术时间平均仅8分钟，成功率为95%，和腹腔镜诊断的符合率高达81.8%。国外已有十多篇报道使用该技术诊断不孕症，对输卵管是否通畅及有无粘连的诊断准确性高于子宫输卵管碘油造影，有作者认为对无明显原因的不孕患者40%以上行THL诊断已足够,估计THL会逐步取代诊断性腹腔镜，还可能会取代部分子宫输卵管碘油造影。1.7 急、慢性盆腔痛 对急腹症以往腹腔镜主要作为诊断，发现问题后即刻开腹治疗。90年代以后，在明确诊断同时可进行治疗，大大提高了工作效率，已成为许多医院诊治急腹症不可缺少的得力工具。慢性盆腔痛也是腹腔镜手术的适应证，约1/3可发现子宫内膜异位症，1/3有盆腔粘连等其他异常，其余1/3盆腔大致正常。腹腔镜在诊断同时进行治疗，术后多数腹痛减轻或消失，但确有部分患者持续疼痛，腹腔镜治疗无效。1.8 生殖道畸形 以往诊治子宫畸形以宫腔镜手术为主，然而，诊断可能不全或不确切，还容易遗漏盆腔异常，若行宫腔镜手术还有子宫穿孔、损伤周围脏器的可能。现在，有资料表明，对有子宫者，宫腹腔镜联合诊治生殖道畸形效率高、安全系数大，值得推广。我们最近对3例先天性无阴道者还开展了腹腔镜辅助腹膜法阴道成型术，均获得成功。1.9 宫腔镜子宫手术的监测随着宫腔镜技术的深入开展，宫腔镜手术适应证不断拓宽，子宫穿孔等风险亦随着增加。国外一些学者喜欢在腹腔镜的监视和指导下做一些难度较大的宫腔镜手术，比如子宫纵隔切除术，较大的肌壁间突向黏膜下肌瘤的切除术等。1.10 早期内生殖器恶性肿瘤以往认为生殖器恶性肿瘤是腹腔镜手术的禁忌证，因为腹腔镜手术难度大、损伤风险高、手术时间长，CO2气腹还可能导致癌细胞扩散。然而，随着术者技术的熟练、手术方法的改进、新设备（如超声刀）的应用，近年来，越来越多的医生开始步入以腹腔镜手术治疗生殖器恶性肿瘤的行列。目前，估计我国已有数十家医院开始了腹腔镜下盆腔淋巴清扫术和子宫根治术。不过，腹腔镜治疗生殖器恶性肿瘤还限于早期病例，如早期子宫内膜癌、早期宫颈癌和早期卵巢癌等，手术范围同开腹手术。从目前有限的资料看来，对技术熟练者来说，腹腔镜手术与开腹手术相比手术时间虽长一些，但出血量少、术后恢复快，术后病率低，近期疗效相似。但因病例数较少，确切疗效仍有待于进一步观察。2 对腹腔镜手术禁忌证的认识随着腹腔镜设备不断完善和手术技巧日趋熟练，腹腔镜手术的禁忌证越来越少。 刘彦 编著的实用妇科腹腔镜手术学（1999年）中列出的绝对禁忌证为：①心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉；②严重心律失常,II度以上房室传导阻滞；③血液动力学改变；④败血症。相对禁忌证为：①神经系统疾病；②血液凝固障碍；③腹部肿块上界超过脐水平；④妊娠超过4个月；⑤腹壁疝、膈疝；⑥肠梗阻；⑦过于肥胖；⑧多次腹部手术史等。夏恩兰和李自新主编的妇科内镜学(2001年)一书中还将“缺乏经验的手术者”作为腹腔镜手术的绝对禁忌证。中华妇产科杂志编委会于1997年发表的妇科内镜操作规范（草稿）中还认为过度肥胖或过度消瘦、局限性腹膜炎及年龄大于60岁等亦为腹腔镜手术的相对禁忌证。但Nezhat等（2000年）认为，妊娠、肥胖、重度腹腔粘连、既往开腹手术史、腹腔癌肿、腹疝、低血容量休克及肠穿孔伴弥漫性腹膜炎等不再是腹腔镜手术的禁忌证。确实，这些所谓的禁忌证尤其是相对禁忌证如中期妊娠、过度肥胖、腹壁疝、多次腹部手术史及老龄在许多医院已不再作为手术禁忌证。随着内镜医生技巧的熟练、麻醉技术的提高以及无气腹腹腔镜的应用，高龄患者也完全可能顺利接受手术，我们曾给３例心肺功能良好的高龄妇女（72岁~78岁）成功地作了腹腔镜下一侧附件切除术。当然，使用无气腹腹腔镜也可以安全地进行这些手术。3 腹腔镜手术适应证的变化趋势 随着内镜医生的不懈努力、腹腔镜设备的不断完善、手术技巧的不断提高及手术方式的不断改进，相信腹腔镜能完成的手术种类也越来越多，手术的适应证必将越来越宽，禁忌证将越来越少。现在认为是手术禁忌证的疾病，可能会逐渐列入相对禁忌证的范畴，而现在认为是相对禁忌证的可能会逐渐成为适应证，这样逐步取代开腹手术，最终绝大多数盆腔手术可通过内镜等微创技术完成。参考文献1. 周应芳,夏恩兰.妇科内镜应用的现状及相关问题. 中华妇产科杂志,2005,40(7) :433-434.2. 周应芳. 腹腔镜应用范围变化及发展趋势.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):648-6503. 冷金花，朗景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展. 中华妇产科杂志，2000，35：534. 周应芳,崔恒,乔杰,等. 应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化.中国妇产科临床， 2001,2(2):68-715. 崔恒, 王秋生主译.妇科腹腔镜手术:治疗原则与技巧(第2版).第一版.北京:人民卫生出版社, 2002:1356. 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